|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Mr,
Mme, Mlle : |
Prénom : |
|
| Adresse du laboratoire : |
|
| Lieu
du déplacement : |
|
| Objet du déplacement : |
|
| Départ
le : _______ /_______ /__________ à _________ Heures Retour le : _______ /_______ / _________
à __________ Heures |
|
|
| Afin d'accélérer la procédure, veuillez nous joindre tous
les justificatifs relatifs à cette mission |
|
|
| Libellé |
Montant |
Commentaires |
|
| |
|
|
|
| FRAIS DE TRANSPORTS : |
|
|
|
| |
|
|
|
| - S.N.C.F. , Car, Avion, Taxi, etc.
... |
.............................. |
Joindre
obligatoirement les billets |
|
| |
|
|
|
| - Voiture particulière
.............................. Km X
...................... Frs |
.............................. |
Se référer au barème
INSA |
|
| |
|
|
|
|
- Péages et parking |
.............................. |
Joindre
obligatoirement les tickets |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| INDEMNITES FORFAITAIRES : |
|
Selon barème INSA |
|
| |
|
|
|
| - Repas 82 Frs X
............................. = |
.............................. |
|
|
| |
|
|
|
| - Nuits Paris
264 Frs X ............................. = |
.............................. |
Nuit et petit déjeuner |
|
| Province 210 Frs X
............................. = |
.............................. |
|
|
| |
|
|
|
| - Journées Paris
428 Frs X ............................. = |
.............................. |
Nuit, petit déjeuner, déjeuner et dîner |
|
| Province 374 Frs X
............................. = |
.............................. |
|
|
| Etranger X
............................. = |
.............................. |
Nous contacter |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| FRAIS REELS |
|
|
|
| |
|
|
|
| - Notes de restaurant, hôtels |
.............................. |
Indiquer le nom des convives, le cachet |
|
| |
|
|
|
| - Autres remboursements de factures |
.............................. |
et la date doivent figurer sur la note |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
| Total à rembourser |
.............................. |
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Date :
............................... |
Numéro
analytique : ............................... |
|
| Signature de l'intéressé : |
Pour accord, signature du
responsable : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|